VERİ İHLALİ BAŞVURU FORMU

 

(6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN)

 

GENEL AÇIKLAMALAR:

 

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (Kanun) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (Bundan sonra “veri sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11 inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır.

 

Kanunun 13 üncü maddesinin 1 inci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimiz ÖZEL SABUNCUOĞLU AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI SAN. TİC. LTD.ŞTİ’ne (Vizyon Dent)  bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (Kurul) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

 

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvuruların, işbu form ile,

 

• Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile
• Noter vasıtası ile,

tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

 

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi ve İmza
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)	Güvenevler Mah. Hüseyin Okan Merzeci Blv No:528A	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” Başvuru formunun başvurucu tarafından ıslak imzalı olması
Noter Vasıtasıyla Tebligat	Güvenevler Mah. Hüseyin Okan Merzeci Blv No:528A	Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. Başvuru formunun başvurucu tarafından ıslak imzası

 

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurular KVK Kanunu’nun 13 üncü maddesinin 2 inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebin bizlere yukarıda tariflenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13 üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır.

 

1. Başvuru sahibinin tanınmasına ve başvurusu ile ilgili kendisiyle iletişim kurulmasına ilişkin bilgiler:

 

Ad Soyad
TC Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
E-posta:
Adres:

 

Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz:

 

(Müşteri, İş Ortağı, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, Üçüncü Taraf Firma Çalışanı, Hissedar gibi)

 

 

☐  Müşteri	☐  İş Ortağı
☐  Ziyaretçi	☐  Diğer : …………………………………………………………….
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim: ……………………………………………………………………..
Konu:
☐  Eski çalışanım.		☐  İş Başvurusu / Özgeçmiş paylaşımı yaptım.
Çalıştığım Yıllar :………………………………….		Tarih :
		…………………………………………………………………………
		☐  Üçüncü firma çalışanıyım.
☐  Diğer : ……………………………………………		Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz
………………………………………………………….		……………………………………………………………………………

 

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi aşağıdaki boşluğa detaylı olarak belirtiniz:

 

1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yönetimini seçiniz:

 

• Adresime gönderilmesini
• E-posta adresime gönderilmesini

(E-posta yönetmini seçmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz)

 

• Elden teslim almak

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

Talep No	Talep Konusu	Kanuni Dayanak	Seçiminiz
1	Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (a)
2	Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (b)
3	Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (c)
4	Eğer Kişisel Verilerim Yurtiçinde veya Yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç)
5	Kişisel Verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (d)
6	Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini  veya  yok  edilmesini talep ediyorum	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (e)
7	Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel Verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)
8	Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya  yok  edilmesinin bildirilmesini  talep  ediyorum	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)
9	Şirketiniz tarafından işlenen Kişisel Verilerimin münhasıran Otomatik Sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (g)
10	Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.	Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (h)
11	Diğer Belirtiniz:

 

 

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi) Adı ve Soyadı               :

Başvuru Tarihi : İmza :